PanCANレポート：「Right Track」モデルを用いた膵臓癌患者の管理
2023年4月12日
■抄録
膵臓癌は、米国において罹患率および死亡率が増加し続けている数少ない癌の一つです。この病気は、（米国では）国内の癌関連死の第2位の原因となることが予想されるため、患者の寿命を延ばし、生活の質を向上させるために、現在利用可能な最善の方法を見直すことが重要です。膵臓癌患者の検出、診断、ケアを行う医療専門家に対し、推奨される治療計画に焦点を当てたNCCNとASCO診療ガイドラインを補完するために、米パンキャン本部（膵臓がんアクションネットワーク：PanCAN）の科学および医療問題スタッフと専門科学・医療諮問委員会が一連のポジションステートメントを作成しました。このステートメントは、文献に発表された科学的証拠および臨床観察、PanCANの内部プログラムおよびイニシアチブを通じて行われた研究に基づいています。このレビューでは、膵臓癌の診断、治療、およびケアに関連するこれらのポジションステートメントの根拠と情報源を要約し、患者およびその医療チームがこれらの推奨事項を利用できるようにするためのリソースについての情報を提供します。
膵臓癌は複雑で非常に挑戦的な病気です。NCCNやASCOの診療ガイドラインに示された治療推奨事項に加えて、患者がより良い状態で長生きできるようにするための手段があります。「Right Track」モデルの枠組みの下—適切なチーム、適切な検査、適切な治療、データ共有—PanCANのポジションステートメントは、短期および長期の患者管理に関する補足ガイダンスを医療専門家に提供することができます。
Keyword: 膵臓癌、診療ガイドライン、パンキャン、ポジションステートメント、Right Trackモデル
PanCANレポート：「Right Track」モデルを用いた膵臓癌患者の管理
2023年4月12日
■抄録
膵臓癌は、米国において罹患率および死亡率が増加し続けている数少ない癌の一つです。この病気は、（米国では）国内の癌関連死の第2位の原因となることが予想されるため、患者の寿命を延ばし、生活の質を向上させるために、現在利用可能な最善の方法を見直すことが重要です。膵臓癌患者の検出、診断、ケアを行う医療専門家に対し、推奨される治療計画に焦点を当てたNCCNとASCO診療ガイドラインを補完するために、米パンキャン本部（膵臓がんアクションネットワーク：PanCAN）の科学および医療問題スタッフと専門科学・医療諮問委員会が一連のポジションステートメントを作成しました。このステートメントは、文献に発表された科学的証拠および臨床観察、PanCANの内部プログラムおよびイニシアチブを通じて行われた研究に基づいています。このレビューでは、膵臓癌の診断、治療、およびケアに関連するこれらのポジションステートメントの根拠と情報源を要約し、患者およびその医療チームがこれらの推奨事項を利用できるようにするためのリソースについての情報を提供します。
膵臓癌は複雑で非常に挑戦的な病気です。NCCNやASCOの診療ガイドラインに示された治療推奨事項に加えて、患者がより良い状態で長生きできるようにするための手段があります。「Right Track」モデルの枠組みの下—適切なチーム、適切な検査、適切な治療、データ共有—PanCANのポジションステートメントは、短期および長期の患者管理に関する補足ガイダンスを医療専門家に提供することができます。
Keyword: 膵臓癌、診療ガイドライン、パンキャン、ポジションステートメント、Right Trackモデル
■実践への影響
膵臓癌は米国で10番目に多く診断される癌ですが、多くの医療専門家が遭遇することは稀です。このレビューで提示された米パンキャン本部（膵臓癌アクションネットワーク：PanCAN）のポジションステートメントは、患者を「Right Track」（正しい軌道）に乗せることに焦点を当て、国の治療ガイドラインを補完し、認識を高めることを目的としています。このモデルは、学際的なチームの編成、精密医療アプローチや臨床試験を含むすべての治療オプションの検討、そして患者に最適な栄養およびサポートケアを提供することを強調しています。最後に、患者とその医療チームにデータを共有するよう奨励し、将来のガイドラインを強化し、最良の実践を広めることが重要です。
＜はじめに＞
5年生存率が12％という厳しい現実の中で、膵臓癌は依然として臨床的な課題です。膵臓癌は米国で10番目に多く診断される癌であり、2023年には64,050件の新しい症例が予測されています。しかし、50,550人の死亡が予測されており、米国内の癌関連死の第3位の原因となっています。さらに驚くべきことに、2030年までに膵臓癌による死亡は結腸直腸癌を超え、肺癌に次いで2番目の原因となると予測されています。他のほとんどの癌タイプとは異なり、膵臓癌の罹患率と死亡率は増加し続けています。
しかし、良いニュースもあります。過去10年間で、膵臓癌の5年生存率は6％から12％に増加し、早期段階の患者の生存率は23％から44％にほぼ倍増しました。この変化は、全体的な生存率の向上を牽引しています。最近、全米総合癌ネットワーク（NCCN）および米国臨床腫瘍学会（ASCO）の膵臓癌治療ガイドラインに変更があり、初期段階および後期段階の病気に対する新しい治療基準が明らかになり、より効果的で個別化されたオプションが患者に提供されるようになりました。
治癒を目的とした治療に加えて、膵臓癌患者の生活の質を向上させ、生存率を延ばすための追加のステップと介入が重要です。これには、膵臓癌の専門知識を持つ学際的なチームによるケアの重要性と、患者の治療計画に早期かつ強力にサポートケアを組み込むことが含まれます。ASCOおよびNCCNによって提供される膵臓癌（PDAC)に関する臨床ガイドラインを補完するために、米パンキャン本部（PanCAN）とそのアドバイザーは、医療専門家および患者と介護者のための一連のポジションステートメントを作成しました。これらのステートメントは、ハーバードビジネススクールのKraft精密医療アクセラレータープログラムによって開発された「Right Track」モデルに沿ったものであり、患者に適切なチームを編成し、適切な検査を受け、適切な治療を考慮し、あらゆる機会でデータを共有するよう助言します（図1）。
「Right Track」モデルは、医療専門家と患者が適切なチームを編成し、適切な検査を受け、適切な治療を考慮し、あらゆる機会でデータを共有するための指針を提供します。
図1.「Right Track」モデルは、医療専門家と患者が適切なチームを編成し、適切な検査を受け、適切な治療を考慮し、あらゆる機会でデータを共有するための指針を提供します。
■ポジションステートメント
以下のポジションステートメントは、膵臓癌患者の診断、治療、および管理に関与する医療提供者のためのロードマップとして機能することを意図しています。同様のステートメントが患者と介護者向けにも開発されており、自己主張と最良の実践を支持する証拠への認識を確保しています。医療専門家向けおよび患者と介護者向けのポジションステートメントのリストは表1に示されており、患者が「Right Track」に従うのを支援するための擁護組織や連邦政府によるリソースも提供されています。補足表S1には、特に膵神経内分泌腫瘍（PanNETs）の患者向けに利用可能なリソースについての情報が提供されています。
＜正しいチームの選択＞
■医療チームの選定
膵臓癌の専門医、すなわち膵臓癌患者を多く診る医師と相談することで、治療結果が改善されます。
証拠によると、膵臓癌の診断、管理、治療に豊富な経験を持つ学際的なチームによって治療された患者は、膵臓癌患者をあまり診ない医療専門家（年間15〜16人未満）によって治療された患者よりも、良好な結果を得て長生きすることが示されています。また、多くのデータは高ボリュームの外科医に焦点を当てていますが、オランダの研究では、転移性膵臓癌の患者が緩和的化学療法を受けた場合、High Volume Center という膵臓癌の症例数が多い治療センター（年間22例以上）で治療された場合、1年生存率が21.3％であるのに対し、低い症例数の治療センターでは11.6％であったことが示されました（ハザード比0.76）。別の例では、National Cancer Databaseの局所進行膵臓癌患者の回顧的分析により、高ボリュームまたは学術センターで治療された患者の利益が確認され、全体的な中央値生存期間が14.3ヶ月対11.2ヶ月であり、高症例数の治療センターと低症例数の治療センターの比較では単変量および多変量ハザード比がそれぞれ0.75（0.69-0.82）および0.84（0.76-0.92）であることが示されました。
患者は、利用可能なすべてのオプションを検討し、自分のケアチームとその推奨事項に自信を持つために、セカンドオピニオンを求めることが奨励されます。
膵臓癌患者の20％は手術が可能ですが、そのうちの半数までが手術不適格と告げられています。患者は年間15回以上の膵臓手術を行う外科医によって評価されることが重要です。
ウィップル手術（膵頭十二指腸切除術）は非常に複雑な手術であり、高度な技能を持つ外科チームが必要です。既知または疑われる局所膵臓癌患者に対しては、ナショナル膵癌診療ガイドラインは外科医および腫瘍内科医を含む学際的な専門家チームへの紹介を推奨しています。しかし、米国の癌治療の現場ではしばしば調整が不十分であり、その結果、治療が少なくなり、コストが高くなります。適切な紹介とケアの調整が不十分であることの潜在的な結果は重大であり、手術が可能な膵臓癌患者の約50％が手術を受けていないことを示唆する全国データがあります。さらに、マルチモーダルな集学的治療を受けているのは僅か35％に過ぎません。2007年の研究では、早期膵臓癌に対する手術の全国的な失敗が記述されており、手術可能な膵臓癌患者のわずか28.6％が手術を受けていることが示されています。それ以来、全国的な手術率の改善は限られています。手術の失敗に関連して、マルチモーダルな集学的治療率（手術と化学療法の実施）も米国では低く、適格な患者の28％から37％しかマルチモーダルな集学的治療を受けていません。カリフォルニア州の研究では、膵臓癌のNCCNガイドラインへの準拠を評価したところ、カリフォルニア州の50の大病院でガイドライン準拠の治療は、僅か 5％から57％の範囲であることが示され、高ボリュームの病院のすべてが一貫してガイドラインに基づいたケアを提供しているわけではないことが示唆されました。膵臓癌治療の調整の最良の実践法を開発し、手術の症例数だけでなくマルチモーダルな集学的治療のケア調整に基づいて高パフォーマンスの医療システムを特定するために、さらなる研究が必要です。
局所進行または切除可能境界な膵臓腫瘍に対する関心が高まる中で、外科医と内科医および放射線腫瘍医の専門知識と協力、および専門的な看護チームとの調整が、患者が先行手術の候補であるかどうか、または新補助療法戦略を採用するかどうかを判断する上でますます重要になります。切除可能境界と見なされた患者に対する治療アプローチも、最終的に治癒を目的とした、成功した手術を促進するために非常に重要です。これらの理由から、手術適応性の評価、手術自体の実施、および合併症や再発の管理は、学際的なチームにうまく統合された経験豊富で特別に訓練された外科医によって実施される場合に最も成功します。
＜正しい検査＞
■遺伝子検査（生殖細胞系）およびバイオマーカー検査と精密医療
バイオマーカーや遺伝子検査を通じて選ばれた治療法で治療された患者は、より長生きすることができます。医療専門家は、すべての患者が診断時に遺伝子検査（生殖細胞系遺伝子検査およびがん遺伝子パネル検査）を受け、臨床的に禁忌がない限り、患者が腫瘍組織のバイオマーカー検査を受けることを推奨するガイドラインに従うことが奨励されています。
■遺伝性変異の生殖細胞系遺伝子検査
膵臓癌患者全員に対する定期的な生殖細胞系遺伝子検査が、現在、NCCNガイドラインの膵管腺癌（PDAC)および遺伝子/家族性高リスク評価セクションで推奨されています。これらのガイドラインは、外分泌膵臓癌と診断されたすべての個人、および膵臓癌と診断された個人の第一度親族に対して、遺伝カウンセリングと生殖細胞系遺伝子検査を推奨しています。病気が非常に攻撃的であり、将来的に影響を受けた親族の検査オプションが利用できなくなる可能性があるため、診断時期に近い患者の検査は家族にとって重要な利益をもたらす可能性があります。
遺伝子検査において、ガイドラインはCLIA/CAP認定ラボを通じたマルチジーン検査の利点を示し、臨床使用のために承認されていない直接消費者向け検査や祖先検査を避けることを推奨しています。ASCOの暫定臨床意見には、膵臓癌リスクの増加に関連する13の遺伝子がリストされています（表2）。証拠によると、膵臓癌または他の癌タイプの家族歴がある患者とない患者の間で、生殖細胞変異の発生率は同様であり、すべての患者がこの検査を受けることを推奨しています。膵臓癌患者3030人のケーススタディでは、膵臓癌の家族歴が知られていない患者の5.2％に生殖細胞変異が見つかり、この病気の家族歴がない場合でも生殖細胞遺伝子検査の重要性を強調しています。患者にとって生殖細胞遺伝子検査の価値は、個別化された治療オプションを超えて、家族にとっても価値のある情報を提供することができます。家族の「カスケード検査」が適用される場合、膵臓癌や他の癌の潜在的リスクについて通知し、監視研究や他のスクリーニング方法への参加を検討することを提案することができます。これには、画像検査や血液ベースの検出検査が含まれます。
■治療オプションのための腫瘍バイオマーカーおよび遺伝子検査
腫瘍バイオマーカー検査と遺伝子検査は、「Right Track」モデルの「正しい検査」セクションの重要な要素です。これは、精密治療オプションを特定するための潜在的な影響力があるためです。これらの検査は、転移性膵臓癌に対する2020年のASCOガイドラインの更新により、生殖細胞および体細胞の検査が含まれるようになるまで、患者に日常的に提供されていませんでした。4 この分野でのニヒリズムと、発癌性KRAS変異および他の「治療不可能な」変異のほぼ普遍的な存在に対する懸念から、研究者や臨床医はこれらの検査から有意義な情報が得られるとは信じていませんでした。しかし、Cancer Genome Atlas (TCGA)による150の膵臓腫瘍の全エクソームシーケンシング解析の研究により、患者の腫瘍の42％に、当時利用可能な臨床試験オプションに一致する少なくとも1つの変異があることが明らかになりました。メモリアルスローンケタリング癌センターで治療された336の膵臓腫瘍の症例では、26％のケースで潜在的に実行可能な所見が報告されました。米パンキャン本部の「Know Your Tumor」精密医療サービスを通じて最初の1000人の患者にレポートを提供した実際の分析でも、同様に26％の患者の腫瘍に治療可能な変異が見つかりました。この研究の重要な発見は、腫瘍に治療可能な変異があり、その後一致する治療を受けた患者の全生存期間（OS）の中央値が2.58年であり、一致しない治療を受けた患者（OS中央値1.51年）や実行可能な変異を持たない患者（OS中央値1.32年）よりも統計的に有意なOSの改善を示していることでした。 検出された変異の大部分はBRCA1/2変異を含む相同組換え修復経路にあり、プラチナベースの化学療法およびPARP阻害薬療法の追加を可能にしました。明らかなことは、臨床的に有意な多くの変異が非常に小さな患者サブセットにのみ存在するため、潜在的に稀な臨床的影響を持つ変異を特定するためには、専用および経験豊富な企業から提供されるマルチジーン次世代シーケンシングパネルの重要性が強調されています。
腫瘍に実行可能な変異が検出された膵臓癌患者の治療オプションは、腫瘍非特異的に承認された標的療法、他の癌タイプに対して承認されたオフラベル薬、または臨床試験から成りました。一致する治療を受けた患者のOSの利点は統計的および臨床的に有意でしたが、大多数の患者には一致する治療オプションがないため、新しい薬物標的を特定し、患者の腫瘍に個別化されたより効果的な治療法を開発するための追加の実験室ベースおよび臨床研究の努力が必要です。
以下のセクションでは、膵臓癌患者に特定された実行可能な腫瘍および生殖細胞変異の例を示しています。
■ DNA損傷修復変異
精密医療アプローチの恩恵を受ける膵臓癌患者の最大サブセットは、DNA損傷修復変異を持つ患者です。33,34 BRCA1/2、PALB2、ATM/ATR/ATRX、またはCHEK1/2、RAD50、FANC遺伝子などのDNA修復遺伝子の体細胞または生殖細胞変異が関与しています。データによると、このサブセットの患者には、プラチナベースの化学療法レジメンが特に効果的であることが示されています。膵臓癌の場合、FOLFIRINOXレジメンの一部としてオキサリプラチン、シスプラチン、その他の薬剤が含まれます。35 研究では、DNA損傷修復変異を持つ患者の腫瘍に対する生存利益がプラチナを含まない化学療法には及ばないことも示されています。これは、これらの変異自体が生存利益を引き起こす予後マーカーではないことを示唆しています。36
オラパリブは、2019年末に、プラチナベースの化学療法に反応した生殖細胞BRCA変異を持つ転移性膵臓癌患者の維持治療として承認されました。37 この承認は無病生存期間の優位性に基づいていましたが、後のデータでは全生存期間の改善の証拠は示されませんでした。38 それにもかかわらず、オラパリブを膵臓癌治療の一環として導入することは、患者に化学療法の休止を許可し、維持治療の場で経口薬を提供する一歩を示し、生殖細胞遺伝子検査と腫瘍バイオマーカー検査の重要性を示しました。
■免疫療法の応答性バイオマーカー
ペムブロリズマブは、PD-1チェックポイント阻害剤であり、腫瘍非特異的な設定でFDA承認を受けた最初の癌薬であり、高度な治療抵抗性の小児または成人の固形腫瘍に対して承認されました。39 この承認は後に高い腫瘍突然変異負荷を持つ腫瘍に拡大され、ドスタリムマブも同様に、治療の選択肢がないミスマッチ修復欠損の再発または進行した固形癌に対して承認されました。40 別の研究では、1％～3％の膵臓腫瘍が高いマイクロサテライト不安定性またはミスマッチ修復欠損を持ち、約1％の膵臓腫瘍が高い腫瘍突然変異負荷を持つことが示されており、これらの変異はPD1ベースのチェックポイント阻害剤の投与を導くことができます。39,41,42
■ KRAS
膵臓癌患者の大多数は腫瘍にKRAS変異を持っていますが、膵臓腫瘍で見つかるKRAS変異の最も一般的な部位は、まだ治療可能とは考えられていません。しかし、非小細胞肺癌においてKRAS G12C変異を標的とするソトラシブとアダグラシブの最近の承認は、膵臓腫瘍の約1％にも見られるこれらの変異に対して将来的な治療の扉を開きます。43,44 第I/II相KRYSTAL-1臨床試験（NCT03785249）からの予備結果では、KRAS G12Cを発現する10人の膵臓癌患者のうち5人がアダグラシブ治療で部分反応を示しました。45 第I/II相CodeBreaK100臨床試験（NCT03600883）では、KRAS G12Cを発現する既治療の転移性膵臓癌患者38人のうち8人がソトラシブで部分反応を示しました。46 これらの結果は、KRAS標的治療を用いた膵臓癌患者の治療の難しさを強調し、それらを最大限に活用するために組み合わせ治療がほぼ確実に必要であることを示唆しています。KRAS G12Dを標的とするMRTX1133のような阻害剤は、膵臓腫瘍でより一般的に見られる変異を標的とする可能性を提供します。前臨床研究では、MRTX1133が膵臓癌細胞株および異種移植および自家移植マウスモデルでの有効性を示しています。47,48 KRAS内の他の変異を標的とする調査薬や、パン特異的KRAS阻害剤は、実験室および臨床研究を通じて今後登場する予定です。
興味深いことに、KRAS野生型腫瘍の患者は、KRAS変異を持つ患者と比較して生存期間が長いです（mOS 720日対mOS 420日）。49 KRASが恒常的に活性化していない膵臓腫瘍を持つ患者には、KRAS経路の下流エフェクターの変異が発生する可能性があります。例えば、BRAF変異が観察され、ダブラフェニブとトラメチニブの組み合わせが、BRAF V600E変異を持つ切除不能または転移性の固形腫瘍に対して最近FDAに承認されました。50 KRAS野生型腫瘍は、KRAS変異腫瘍よりもマイクロサテライト不安定性が高い（4.7％対0.7％）および腫瘍突然変異負荷が高い（4.5％対1％）可能性が高いですが、この関係は一貫して見られるわけではありません。49
KRAS野生型膵臓腫瘍を持つ患者には、RAS/MAPK経路における融合が発癌の役割を果たす可能性があり、例えば、RAF、ALKなどがあります。52,53 バイオマーカー検査を通じて見つかった膵臓腫瘍の稀なしかし重要な変異には、NTRK遺伝子融合が含まれ、これは現在、ラロトレクチニブおよびエントレクチニブで治療可能です。39,54 また、RET融合は、セレカリンブで治療可能です。55 これらの潜在的に臨床的に有意な発見は稀ですが、患者の腫瘍が徹底的に検査されてすべての関連する治療オプションを考慮するためにのみ行動可能です。
＜正しい治療＞
■ 臨床試験の検討
膵臓癌患者は、臨床研究に参加することでより良い結果を得ることができます。臨床試験は研究を進展させ、治療オプションを改善することができます。
臨床試験で治療された患者と実世界の結果を比較するいくつかの研究では、癌全般および特に膵臓癌において、臨床試験内での治療に利点があることが示されています。56-58 SEERデータベース内の膵臓癌患者と27の異なる試験に登録された患者の生存率を比較すると、個々の臨床試験群の98％で中央値生存期間が平均3.7ヶ月高かった（P = .001）ことが示されており、差異は転移性膵臓癌患者にとって最も顕著でした。56 同様に、SWOG全国臨床試験に登録された患者とSEERの患者の全生存率を分析した研究では、2年生存率が50％以上（良好な予後試験と定義）の試験と50％未満（悪い予後試験と定義）の試験を比較しました。結果は、試験参加が悪い予後の研究の9つのうち10の研究でより良い生存率と関連していることを示しました（P < .001）。しかし、良い予後の研究のすべての11の研究では生存率の改善と関連しておらず、試験参加の影響は1年のみ続きました。58 試験参加率が最も高いトップ10の腫瘍を持つ患者をNational Cancer Databaseから特定し、層別化せずに試験に登録された患者と未登録の患者の中央値生存期間を比較すると、試験に登録された患者では60.0ヶ月、未登録の患者では52.5ヶ月でした（ハザード比、0.876; 95％CI、0.845-0.907; P < .0001）。57
膵臓癌患者が臨床試験に参加する割合の推定値はさまざまですが、通常5％未満と推定されています。59 標準治療が控えめな生存利点を提供する疾患に対して、臨床試験への参加は新しい、より効果的な治療オプションや組み合わせへのアクセスを提供します。膵臓癌の臨床試験の状況を年々分析した結果、試験デザインが患者の特徴と一致するように改善されていることが示されています。例えば、補助療法の設定で設計された試験が減少し、補助療法後および維持療法として提供される治療の試験が増加しています。2,60 維持療法を試験する試験の増加、および最近ではセカンドライン以降で提供される治療を試験する臨床試験の増加は、分野の進歩と患者の結果の全体的な改善、そして複数の治療レジメンに耐える能力を示唆しています。多くの患者が現在サードラインの設定に到達しており、治療オプションを拡大するために臨床試験が非常に重要です。
フェーズ0の設定で試験されている実験的治療の増加により、どの薬剤が追加試験に値するかを判断するための厳密な分析が可能になり、将来の大規模試験への新規薬剤の導入の兆候となることが期待されています。フェーズI/II試験の増加も観察され、効率が向上します。マスタープロトコルアプローチを使用するいくつかの臨床試験プラットフォームが進行中であり、膵臓癌患者に対する新しい治療オプションの効率的な開発と加速の希望を提供しています。61 その一つがPanCANのPrecision Promise適応臨床試験（NCT04229004）で、これはフェーズII/III試験として機能し、転移性膵臓癌患者に対する2つの標準治療に対して治験薬の同時登録可能な分析を可能にします。別の例として、複数の免疫療法ベースの組み合わせを研究するMORPHEUS-膵臓癌試験（NCT03193190）があります。イギリスのPrecision-Panc（NCT04161417）は、患者に腫瘍バイオマーカー検査を提供し、その後試験内のサブスタディに層別化するマスタープロトコルを利用しています。62 これらのプラットフォーム試験は、効果がないまたは有毒であると見られる治療法を迅速に導入および除外する可能性を提供し、継続的な臨床試験構造を維持します。
■最適な栄養ケア
最適な栄養ケアには、補助的な膵臓酵素を含むもので、患者の転帰を改善し、生活の質にとって重要です。栄養士との相談が推奨されます。
膵臓癌およびその治療、特に手術は、患者の消化管に大きな影響を与える可能性があります。患者は持続的な腹部不快感、下痢、異常な便、体重減少などの症状を呈することが少なくありません。膵臓癌に関連する体重減少は、悪液質、筋肉減少、吸収不良、栄養失調、食欲不振など、いくつかの状態によって引き起こされる可能性があります。各患者の原因を特定することで、体重の安定化または増加を可能にする適切な介入を推奨することができます。63 膵外分泌機能不全による吸収不良は、補助的な膵酵素療法によってしばしば軽減されますが、不適切な処方または使用、さらには高額な費用が成功の障害となります。64,65 経験と専門知識を持つがん治療に精通した登録栄養士の役割は、患者が適切なカロリーおよび栄養素を摂取できるようにし、酵素補充や他のサプリメントが必要かどうかを判断し、これらのサプリメントの適切な用量と投与方法を指導する上で重要です。64
■支援ケア
患者の支援は生活の質と全体的な幸福を改善します。介護者、家族、友人、医療専門家、および患者の支援者の支援システムは、患者のニーズに対応し、管理するために重要です。
膵臓癌患者とその介護者が圧倒され、孤立していると感じることは一般的です。強い社会的ネットワークを持つ、またはそのようなネットワークを持っていると感じる個人は、より良い結果を得ることが証明されています。66,67 支援グループ、ボランティアネットワークなどを通じた他者との交流は、患者とその愛する人々が支えられ、孤独感を軽減するのに役立ちます。68 さらに、膵臓癌患者の間でうつ病、不安、自殺傾向の有病率が高いため、医療チームはこれらの症状を注意深く監視する必要があります。69,70
診断初期に症状管理および支援ケアに焦点を当てた専門家に患者を紹介することは、転帰を改善し、患者の生活の質にとって重要です。
膵臓癌およびその治療は、体重減少と栄養失調、免疫系の低下、疲労、痛み、うつ病などの劇的で衰弱させる症状や副作用を引き起こす可能性があります。63,69,71,72 これらの問題のいくつかに特化した文献もあり、例えば膵臓癌関連の体重減少（PAWL）63や膵臓癌の痛みの管理72に関するもので、標準的な薬物療法および補完的な治療法の効果と注意点についての議論があります。重要な点は、緩和的な意図を持つ薬物療法および介入が、患者の疾患経験全体を通じて行われるべきであり、終末期ケアに限定されるべきではないということです。73,74 証拠は、患者全体を治療することの重要性を示しており、症状や副作用の管理は、患者の生活の質を向上させるだけでなく、患者が治療をよりよく耐え、適切な栄養、機能する免疫系、より多くの身体活動を確保することで生存期間も延ばします。支援ケアのリソースは表1に記載されています。
■健康データの共有
匿名化された患者の健康データは、研究者に重要な詳細を提供し、治療を改善し、患者の転帰を向上させることができます。
比較的稀な発生率と非常に低い生存率を持つ疾患では、さまざまな患者の経験からできるだけ多くを学ぶことが不可欠です。臨床研究に参加する患者や遺伝子およびバイオマーカー検査を受ける患者の大きな利益は、患者が生存を改善する情報や介入へのアクセスを得ることと、科学および臨床コミュニティが学び、構築できる知識を得ることです。
患者報告アウトカム（PROs）のがん臨床試験への導入は、参加者の転帰を改善することが示されています。75 患者、介護者、医療専門家の国際調査を通じて、膵臓癌における患者報告アウトカムのコアセット（COPRAC）が開発され、この疾患の設定で測定する最も意味のあるPROsを定義しました。76 一般的な生活の質、一般的な健康、身体能力、仕事/通常の活動を行う能力、再発の恐れ、サービス/ケア組織への満足、腹部の不快感、およびパートナー/家族との関係が、全グループが最も重要と見なすPROsとして特定されました。
臨床試験および臨床ケアにPROsを組み込むことは、患者とそのケアチームの間のコミュニケーションを改善し、重篤な副作用や症状の早期介入を導き、患者の疾患が治療に反応しているかどうかの洞察を提供することもできます。
オンラインおよびアプリを通じて利用可能なレジストリは、患者が自分の健康状態や幸福についてリアルタイムで情報を共有するための使いやすい機会を提供できます。77,78 患者とその介護者からデータが入力されると、症状、副作用、および治療反応に関する傾向が明らかになる可能性があります。
＜議論＞
■全体的な影響
上述のステートメントは、膵臓癌患者の診断、治療、ケアに対して今日そして将来にわたり重要な影響を与える可能性があります。研究者が新しいバイオマーカーを特定し、早期発見を強化し、新しい標的療法および免疫療法のアプローチを探求し、より個別化され、効果的で毒性の少ない治療オプションに向けて取り組む中で、これらのステートメントは引き続き進化し成長していくでしょう。
上述のステートメントは、この極めて困難な疾患の診断、治療、ケアに関与する医療専門家に対し、NCCNやASCOのような専門組織のガイドラインと共にロードマップを提供することを目的としています。これらのステートメントはPanCANのスタッフと科学および医療ボードのメンバーによって作成され、患者向けのステートメント（表1）をガイドとして、患者サービスを通じて患者、介護者、および医療専門家に情報を提供し、Know Your Tumor精密医療サービス、患者レジストリ、Precision Promise適応臨床試験プラットフォーム、早期発見イニシアチブ、SPARKデータ集約プラットフォームなどの研究プログラムを指導するために使用されます。「Right Track」と一致する患者および医療専門家向けの情報とリソースは、表1に示されているように膵管腺癌の患者および補足表S1に示されているように膵神経内分泌腫瘍の患者に対して、他の支援組織からも提供されています。これらのステートメントとその支援文書は、さまざまな臨床設定で患者に提供されるケアを改善するために、科学文献に発表されています。
著者らは、アクセスおよびケアの質における格差、および患者が「Right Track」に乗ることを妨げる障壁を認識しています。地理的、社会経済的、民族/人種、その他の要因が患者のケアと結果に影響を与える課題を特定し、対処するための努力が進行中です。
膵臓癌の科学的および臨床的研究分野では重要な進展と勢いがありますが、患者の転帰は依然として厳しいものです。アドバイザーや他の主要な意見リーダーとの協力により、PanCANは引き続き、エビデンスに基づいた情報とリソースを患者とその家族に提供し、研究を支援および実施して分野を前進させる努力を続けます。進展があるにつれて、ここで概説されたポジションステートメントも変化し進化する可能性があります。
■利益相反
膵臓癌アクションネットワークは、AbbVie、Amgen、AstraZeneca、Boston Scientific、Bristol-Myers Squibb、Corcept Therapeutics、Covance、Elevation Oncology、Eli Lilly、FibroGen、Fujifilm Pharmaceuticals USA、Genentech、GlaxoSmithKline、GRAIL、Immunovia、Ipsen Biopharmaceuticals、Johnson & Johnson、Merck Sharpe & Dohme、Mirati Therapeutics、Novartis Pharmaceuticals、Novocure、Pfizer、Rafael Pharmaceuticals、Servier Pharmaceuticals、Takeda Pharmaceuticals North America、Tempus Health、Trisalus Life Sciences、Tyme、およびViewRayから研究目的の寄付を受けています。ジョーダン・バーリンは、Insmed、Bayer、Ipsen、Clovis、QED、およびMiratiとのコンサルティング/アドバイザリー関係、Novartis（Array）、Abbvie、Astellas、Atreca、Bayer、Dragonfly、I-Mab、Lilly、Incyte、Karyopharm、EMD Serono、Boston Biomedical、PsiOxus、Symphogen、Pfizer、BMS、Transcenta Therapeutics、およびDragonflyからの研究資金、およびNovocure、Pancreatic Cancer Action Network、Karyopharm、およびAstraZenecaのDSM Bを報告しました。他の著者は財政関係を報告していません。
■著者貢献
– 概念/設計: 全著者
– データ分析と解釈: A.R., L.M.
– 原稿執筆: A.R.
– 原稿の最終承認: 全著者